Подобные документы

Нарушения клубочковой фильтрации. Индивидуальные особенности адаптационных возможностей почек. Нефротический синдром: классификация, механизм протекания и последствия. Причины возникновения и стадии острой и хронической почечной недостаточности.

лекция, добавлен 13.04.2009


Регуляция работы почек. Скорость клубочковой фильтрации, механизмы ауторегуляции. Патоморфология нервной системы при болезнях почек. Неврологические проявления отдельных симптомов поражения почек. Клиника и особенности лечения неврологических расстройств.

курсовая работа, добавлен 30.09.2012


Оценка частоты развития диабетической нефропатии. Функции почек и определение причин хронической почечной недостаточности при сахарном диабете. Клинические проявления и патогенез анемии хронической почечной недостаточности. Система гемодиализа.

презентация, добавлен 30.10.2017


Стадии и причины возникновения хронической болезни почек, ее лабораторная диагностика и клинические синдромы. Методы лечения хронической почечной недостаточности (ХПН). История развития гемодиализа и трансплантации почек, показания к их применению.

презентация, добавлен 02.02.2014


Причины развития уменьшения и увеличения клубочковой фильтрации. Нарушение функции канальцев-тубулопатии. Количественные и качественные изменения состава мочи. Преренальная и ренальная полиурия. Стадии острой и хронической почечной недостаточности.

контрольная работа, добавлен 03.12.2013


Острые и хронические формы болезни. Основные причины тубулоинтерстициальных болезней почек. Синдром Фанкони. Особенности токсического поражения почек. Анальгетическая нефропатия, основные симптомы, причины и лечение. Поражение почек при гиперкальциемии.

презентация, добавлен 30.08.2013


Изучение этиологии, патогенеза и методов лечения хронической недостаточности почек - синдрома, развивающегося при ряде заболеваний и характеризующегося нарушением основных функций почек: выделительной, гомеостатической, эндокринной, гемопоэтической.

реферат, добавлен 11.09.2010


Основные факторы риска развития пиелонефрита. Аномалии развития мочевыводящих путей. Осложнения острого пиелонефрита. Тубулоинтерстициальные поражения почек. Местные причины камнеобразования. Изменения при нефролитиазе. Доброкачественные опухоли почек.

презентация, добавлен 14.02.2014


Механизмы типовых патологий экскреторной функции почек. Нарушения клубочковой фильтрации, снижение канальцевой реабсорбции, изменения ритма и показателей диуреза. Экстраренальные признаки заболеваний почек: нефротический синдром, уремия, гломерулонефрит.

презентация, добавлен 28.02.2012


Рассмотрение клинической картины отложения фибриллярного белка – амилоида в почечной ткани. Распространенность амилоидоза, его причины и патогенез. Наследственные варианты поражения почек. Диагностика, лечение и профилактика данного заболевания.

«Инфекционные болезни» - Классификация инфекционных заболеваний. Пути распространения инфекций. Холера. 1.Инкубационный(скрытый) от момента заражения до проявления первых симптомов. Организм, не проявляющий признаков болезни. Дезинфекцию одежды, обуви, предметов ухода и т.Д.; Профилактика: вакцинация. Орз. Чем характеризуются инфекционные болезни?

«Заболевания почек» - Ограничивается прием острых блюд и приправ. Лечение пиелонефрита. Возникает пиелонефрит в самых различных обстоятельствах: послеоперационный период, беременность. Что такое диурез? Рекомендуется молочно-растительная диета, разрешаются мясо, отварная рыба. Основные симптомы при заболеваниях почек. Воспаление почек Пиелонефрит.

«Поговорим о болезнях» - Ангина грипп расстройство желудка. Гриппа простуды аппендицита. 7. Найди ошибочный совет человеку, заболевшему гриппом. Инфекция эпидемия карантин. Нарисуй на своём контрольном листе. Терапевт хирург стоматолог. 3. Признаками какой болезни являются высокая температура и сильные боли в мышцах? 9. Какой врач корректирует плохое зрение?

«Язвенная болезнь» - Перфорация. Фотография язвы желудка, которая вызвана курением натощак. Исследование двенадцатиперстной кишки. Уриазные тесты на хеликобактер пилори. Клиника язвенной болезни желудка. Реактивный панкреатит. Виды язв: Острые. 2. Рубцующиеся. 3. Не рубцующиеся. 4. Хронические. Малигнизация. Виды язв. Патогенез.

«Миеломная болезнь» - Рентгенограмма черепа. Миеломная болезнь, миелома G, множественная, диффузно-узловая форма. Диагноз можно считать достоверным при выявлении двух первых признаков. 2. Парапротеин при миеломе: поликлональный моноклональный. Множественные язвы пищевода. Пациент 30 лет, обратился с жалобами на выраженные отеки на лице.

«Мочекаменная болезнь» - Эндоскопические методы продолжают занимать важное место при лечении камней мочеточников. Камни мочеточников диагностировали с помощью лабораторных, рентгенологических и ультразвуковых методов исследования. У обследуемых больных камни опре-делялись у перекреста мочеточников с подздошными сосудами (у 10 больных), а также в юкставезикальном отделе моче-точника (у 8 больных).

Описание презентации по отдельным слайдам:

1 слайд

Описание слайда:

Лекция СП при ХПН ПМ.02. МДК 02.01. СП при патологии мочевыделительной системы Государственное бюджетное образовательное учреждение среднего профессионального образования «Медицинский колледж № 8 Департамента здравоохранения города Москвы» Преподаватель терапии Денюшева Э.К.

2 слайд

Описание слайда:

Содержание учебного материала теоретического занятия Хроническая почечная недостаточность. Определение. Стадии. Клинические проявления ХПН. Прогноз. Особенности режима питания, питьевого режима и употребления поваренной соли. Медикаментозная терапия. Методы диализа и плазмафереза. Сущность методов. Диета и питьевой режим пациента на диализе. Типичные проблемы пациента. Профилактика. Диспансеризация.

3 слайд

Описание слайда:

После изучения темы студент должен знать: определения понятий «острая почечная недостаточность», «хроническая почечная недостаточность»; стадии ХПН; клинические проявления ХПН; особенности диеты при ХПН; сущность методов диализа, плазмофереза при ХПН; важность диеты пациентов, находящихся на диализе; ипичные проблемы пациента; профилактику, реабилитацию.

4 слайд

Описание слайда:

Острая почечная недостаточность Синдром внезапного, быстрого снижения или прекращения функции обеих почек (или единственной почки), приводящий к резкому повышению продуктов азотистого обмена в организме.

5 слайд

Описание слайда:

6 слайд

Описание слайда:

7 слайд

Описание слайда:

Острая почечная недостаточность - клиника Развивается в течение от нескольких часов до 1-7 дней. Продолжается более 24 часов. Прогноз положительный при своевременном обращении и верно проведенном лечении. ОПН является всегда осложнением других патологических процессов в организме.

8 слайд

Описание слайда:

Острая почечная недостаточность - клиника I стадия - начальная (шоковая) – до появления первых симптомов со стороны почек (от нескольких часов до нескольких дней): Симптомы интоксикации Бледность Тошнота Боли в животе.

9 слайд

Описание слайда:

Острая почечная недостаточность - клиника II стадия – олигоанурическая (от нескольких дней до 3-4 недель): Олигурия или анурия - резкое в крови мочевины и других продуктов обмена белков (самоотравление организма) Симптомы поражения ЦНС: заторможенность, адинамия, сонливость, головная боль, судороги; Симптомы интоксикации: понос, боли в животе, тахикардия, шумное глубокое дыхание, признаки печёночной недостаточности: увеличение печени, сухая кожа, язык сухой, обложен коричневым налётом.

10 слайд

Описание слайда:

Острая почечная недостаточность - клиника III стадия – восстановительная (до 2- недель) полиурия от 300 до 3000-5000 мл/сутки восстанавливаются функции всех органов и систем. IV стадия – выздоровление (от 20 дней до нескольких месяцев) анатомо-функциональное восстановление почечной деятельности до исходных параметров. Эритропоэз восстанавливается 1-2 года.

11 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - этиология Хронический гломерулонефрит (поражение клубочкового аппарата почек). Вторичные поражения почек: - сахарный диабет 1 и 2 типа; - артериальная гипертензия; - системные заболевания соединительной ткани; - вирусный гепатит «В» и/или «С»; - системные васкулиты; - подагра; - малярия. Хронический пиелонефрит. Мочекаменная болезнь, обструкция мочевыводящих путей. Аномалии развития мочевыделительной системы. Поликистоз почек. Действие токсических веществ и лекарств.

12 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - патогенез 1. Нарушается экскреция конечных продуктов азотистого обмена и чужеродных веществ  накопление азотистых шлаков в организме. 2. Нарушение водно - электролитного баланса: Первый этап – полиурия, дегидратация организма  жажда, сухость кожных покровов, употребление большого количества жидкости, Второй этап - гипергидратация → отеки, левожелудочковая сердечная недостаточность. 3. Изменение кислотно-щелочного равновесия: ацидоз, в терминальной стадии присоединяется рвота, понос → потеря натрия и хлоридов → возникает гипохлоремический алкалоз.

13 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - клиника Латентная (снижение клубочковой фильтрации до 40-60 мл/мин, диурез 1,5 – 1,8 л/сут.) клинически не проявляется, возможна легкая утомляемость и сухость во рту; БАК: небольшие нарушения электролитного состава крови, иногда белок в моче. Компенсированная (клубочковая фильтрация 15-40 мл/мин, диурез 1,8 – 2,5 л/сут.) клинические проявления более выражены, стойкая АГ, никтурия, слабость, утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, потеря массы тела, жажда, сухость и неприятный вкус во рту.

14 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - клиника Интермиттирующая - нарушается электролитный и кислотно-щелочной баланс, диурез 1,0- 1,5 л/сут. общая слабость, повышенная утомляемость; снижение или отсутствие аппетита, жажда, тошнота, рвота по утрам, натощак; стабильная ДАГ. Консервативная терапия дает возможность поддерживать работоспособность. ОАК: анемия. БАК: стойкое продуктов азотистого обмена (белка) – уровня мочевины, креатинина. Объективно снижение массы тела, атрофия подкожной клетчатки, кожа сухая, дряблая, с желтоватым оттенком, следы расчёсов, кровоподтёки, тонус мышцы ↓, мелкие подергивания мышц, тремор пальцев и кистей, запах аммиака изо рта, боли в костях и суставах.

15 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - клиника Терминальная (клубочковая фильтрация ниже 15-20 мл/мин) выраженные нарушения функций органов и систем, изменения в них носят необратимый характер; полиурия → олигурия; вялость, апатия + заторможенность и неадекватность поведения; резкое снижение аппетита (вплоть до анорексии), сухость и неприятный вкус во рту, частая тошнота; резкая слабость, зябкость, нарушение сна, кожный зуд, тонические судороги икроножных мышц. Злокачественный характер гипертонии → резкое снижение зрения, острая ЛЖ недостаточность с отеком легких. Объективно: лицо одутловатое, серо-желтого цвета, кожный зуд, следы от расчесов, волосы тусклые, ломкие. язык обложен, афтозный стоматит, живот вздут, голос хриплый. Изо рта запах аммиака, понос, стул зловонный, темного цвета. Моноартриты вследствие вторичной подагры, боли в костях и позвоночнике (гиперпаратиреоз), парестезии и резкая слабость в нижних конечностях (полинейропатия), носовые кровотечения. БАК: постоянно количество мочевины, креатинина, мочевой кислоты, нарушен электролитный состав крови.

16 слайд

Описание слайда:

Хроническая болезнь почек - стадии ХБП (хроническая болезнь почек) I: поражение почек с нормальной или повышенной СКФ (90 мл/мин/1,73 м2). ХПН нет. ХБП ІІ: умеренное снижение СКФ (60-89 мл/мин/1,73 м2). Начальная стадия ХПН. ХБП ІІІ: средняя степень снижения СКФ (30-59 мл/мин/1,73 м2). ХПН компенсированная. ХБП ІV: значительная степень снижения СКФ (15-29 мл/мин/1,73 м2). ХПН декомпенсированная. ХБП V: поражение почек с терминальной ХПН (< 15 мл/мин/1,73 м2).

17 слайд

Описание слайда:

18 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - диагностика ОАК - анемия (↓ гемоглобина и эритроцитов), признаки воспаления (ускорение СОЭ, умеренное > количества лейкоцитов), склонность к кровотечению (↓ количества тромбоцитов). БАК – > продуктов азотистого обмена (мочевина, креатинин, остаточного азота в крови), нарушение электролитного обмена ( уровня калия, фосфора и ↓ кальция), уменьшается общий белок в крови, гипокоагуляция (↓ свертываемости крови), в крови холестерина, общих липидов. Анализ мочи – протеинурия, гематурия, цилиндрурия (указывает на степень поражения почек). Проба Реберга – Тореева - для оценки выделительной функции почек - скорость клубочковой фильтрации (СКФ). Этот показатель является основным для определения степени почечной недостаточности, стадии заболевания.

19 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - диагностика УЗИ мочевыводящей системы с импульсной допплерометрией (определения почечного кровотока) - оценить тяжесть поражения почек. Пункционная биопсия почек - поставить точный диагноз, определить вариант течения заболевания, оценить степень поражения почки. Рентгенологические (обзорные, контрастные) исследование почек проводят только больным с I – II степенью почечной недостаточностью.

20 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - лечение На І стадии: лечение основного заболевания. Купирование обострения воспалительного процесса в почках уменьшает выраженность явлений почечной недостаточности. На ІІ стадии: + оценивают быстроту прогрессирования почечной недостаточности и применяют препараты для снижения ее темпов На ІІІ стадии: выявляют и лечат возможные осложнения, применяют препараты для замедления темпов прогрессирования почечной недостаточности. Коррекция нарушенных функций всех органов и систем. На ІV стадии: подготавливают пациента к заместительной почечной терапии. На V стадии: проводят почечную заместительную терапию.

21 слайд

Описание слайда:

22 слайд

Описание слайда:

Хроническая почечная недостаточность - гемодиализ Внепеченочный метод очищения крови, во время которого: - удаляются из организма токсические вещества, - нормализуютя нарушения водного и электролитного балансов. Осуществляют путем фильтрации плазмы крови через полупроницаемую мембрану аппарата «искусственная почка». Лечение поддерживающим гемодиализом проводят не реже 3 раз в неделю, с длительностью одной сессии не менее 4 часов.

Ревматические
болезни
Токсические и
лучевые
повреждения
Амилоидоз,
наследственные
заболевания
Бактериальные
и вирусные
инфекции
Онкопатология,
гемобластозы
Артериальная
гипертензия,
Сахарный диабет
Механизм прогрессирования любых нефропатий
ЕДИНЫЙ!

ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Под ХБП следует понимать либо наличие
любых маркеров повреждения почек, либо
снижение СКФ ниже 60 мл/мин/1,73м2,
персистирующих в течение более трех
месяцев вне зависимости от
нозологического диагноза
Показатель СКФ на уровне 90 мл/мин/1,73 м²
принят как нижняя граница нормы.
Значение СКФ < 60 мл/мин выбрано
ввиду соответствия гибели
более 50% нефронов.

Маркеры повреждения почек, предполагающие наличие ХБП

Маркер
Замечания
Альбуминурия/протеинурия
Стойкое повышение экскреции альбумина с
мочой более 10 мг/сут (10 мг альбумина/г
креатинина)
Стойкие изменения в осадке мочи
эритроцитурия (гематурия), цилиндрурия,
лейкоцитурия (пиурия)
Изменения почек при
визуализирующих методах
исследования
Аномалии развития почек, кисты, гидронефроз,
изменение размеров почек и др.
Изменения состава крови и мочи
изменения сывороточной и мочевой
концентрации электролитов, нарушения КОС и
др.
Патоморфологические изменения в Должны приниматься во внимание изменения,
ткани почек, выявленные при
несомненно указывающие на «хронизацию»
прижизненной нефробиопсии
процесса
Стойкое снижение скорости
клубочковой фильтрации менее 60
мл/мин/1,73 м2
При отсутствии других маркеров повреждения
почек

Почему СКФ, а не креатинин?

Начинает повышаться
только при серьезных
нарушениях функции
почек
До 50% почечной
функции может быть
утрачено еще до
момента повышения
уровня креатинина
Креатинин крови маскирует стадию повреждения почки

Смертность по любой причине с учетом возраста
(на 100 человеко-лет)
Смертность по любой причине в зависимости от скорости
клубочковой фильтрации
15
14
13
12
11
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
>60
45–59
30–44
15–29
<15
СКФ (мл/мин/1,73 м2)
Go et al. N Engl J Med 2004;351:1296–05

Распространенность почечной дисфункции у пациентов с АГ в зависимости от метода оценки

HOT
18790
Креатинин
1,4-1,5 мг/дл
(124 – 133
мкмоль/л)
2,5%
INSIGHT
6321
3,1%
29,1%
HOPE
9173
10,5%
36,4%
HYUNIT
2686
7,6%
21,5%
N
СКФ < 60
мл/мин
12,3%

Методы измерения и расчета СКФ

Методы
Комментарии
Измерение СКФ с
применением эндогенных
(инулин) и экзогенных
маркеров фильтрации
Расчет СКФ по клиренсу
эндогенных маркеров
фильтрации (кр) – проба
Реберга- Тареева
Сложно, дорого,
труднодоступно,
вариабельность 5-20%
Расчет СКФ по формулам,
основанным на сывороточном
уровне эндогенных маркеров (Кр,
цистатин С)
Валидированы
Обременительно,
высока вероятность
ошибок, применение
ограничено особыми
ситуациями

Формула Кокрофта-Гаулта (мл/мин)

88х(140-возраст, годы)хмасса тела,кг
СКФ =
72хКр сыворотки, мкмоль/л
(140 – возраст, годы)хмасса тела, кг
СКФ =
72 х Кр сыворотки, мг/дл
[мкмоль/л] х 0,0113 = [мг/дл]
Для женщин результат умножают на 0,85

Формула MDRD (мл/мин/1,73 м²)

СКФ = 186х (Кр сыворотки, мг/дл)-1,154 х
(возраст, годы)-0,203
Для женщин результат умножают на 0,742
Для лиц негроидной расы результат
умножают на 1,210
Не следует использовать у детей менее 18
лет, беременных, пожилых (старше 70
лет), других этнических групп, а также у
людей с нормальной функцией почек.
http://www.kidney.org/professionals/KDOQI/gfr_
calculator.cfm

Расширенная формула MDRD

СКФ = 170 × (Кр сыворотки, мг/дл)-0,999 ×
возраст -0,176 × (мочевина × 2,8)-0,17 ×
(альбумин, г/л/10)0,318
Для женщин результат нужно умножить
на 0,762

CKD-EPI

Раса и
пол
Женщины
Мужчины
Сыв.креатинин,
мкмоль/л (мг/дл)
Формула
≤62 (≤0.7)
СКФ = 144 × (Кр/0.7)-0,329 × (0.993)возраст
>62 (>0.7)
СКФ = 144 × (Кр/0.7)-1,209 × (0.993)возраст
≤80 (≤0.9)
≤80 (≤0.9)
СКФ = 141 × (Кр/0.9)-0,411× (0.993)возраст
СКФ = 141 × (Кр/0.9)-1,209 × (0.993)возраст

Формула Шварца (для детей)

0,0484 х рост (см)
СКФ = креатинин плазмы (мкмоль/л)
Для мальчиков старше 13 лет –
коэффициент – 0,0616
для детей младше 3 лет –
коэффициент – 0,0313
Формула Кунахана- Баррата
СКФ = 0,43 х рост/креатинин сыворотки

Проба Реберга-Тареева дает лучшую оценку:

Беременность;
Крайние значения возраста и размеров тела;
Тяжелая белково-энергетическая
недостаточность;
Заболевания скелетных мышц;
Параплегия и тетраплегия;
Вегетарианская диета;
Быстро меняющаяся функция почек;
Перед назначением нефротоксичных препаратов

Гиперфильтрация: «начало конца»

После гибели части нефронов интактные нефроны
в новых условиях увеличивают размеры и
повышают СКФ за счет относительного
расширения афферентной артериолы и
увеличения плазмотока. Но! Гиперфильтрация
подразумевает увеличение капиллярного
гидростатического давления, что вызывает
дезадаптацию клубочка и фокальный
гломерулосклероз.
Выявление гиперфильтрации:
- увеличение СКФ больше возрастной нормы;
- определение функционального почечного
резерва с использованием белковой нагрузки

Нормальные показатели СКФ у мужчин и женщин (мл/мин/1,73 м2)

Возраст, годы
Мужчины
Женщины
20 – 29
128
118
30 – 39
107
50 – 59
Гипер116
фильтрация
105
увеличивает
риск МЭА
93
на 300%!
60 – 69
81
75
70 – 79
70
64
80 - 89
58
53
40 – 49
97
86

Стадии альбуминурии градации мочевой экскреции альбумина (МЭА)

Оптимальная (< 10 мг/г креатинина)
Высоконормальная (10-29 мг/г)
Высокая (30-299 мг/г)
Очень высокая (300-1999 мг/г)
Нефротическая (> 2000 мг/г)

Классификация ХБП по стадиям -по уровню СКФ

Обозначение Характеристика функции почек
С1
С2
С3а
С3б
С4
С5
Высокая и оптимальная
Незначительно сниженная
Умеренно сниженная
Существенно сниженная
Резко сниженная
Терминальная почечная
недостаточность
Уровень СКФ,
мл/мин/1,73 м2
>90
60-89
45-59
30-44
15-29
<15
- по уровню альбуминурии/протеинурии
A0
Оптимальная
<10
А1
Повышенная
10-29
А2
Высокая
30-299
А3
Очень высокая
300-1999
А4
Нефротическая
≥2000
Для ЗПТ указать вид – диализ (Д) и трансплантация (Т)

Каким образом соотносятся термины и стадии ХБП и ХПН?

Использование
термина
ХБП
предполагает исключение термина ХПН,
однако Российским научным обществом
нефрологов предлагается сохранить
термин
ХПН
для
терминальной
(диализной) стадии ХБП. Кроме того, в
переходный
период
на
новую
классификацию
ХБП
возможно
использование обеих классификаций.

Как формулировать диагноз?

В целях сохранения общепринятой структуры
диагноза рекомендуется диагноз «Хроническая
болезнь почек» указывать после основного
заболевания и тогда кодировка болезни
устанавливается в соответствии с МКБ по
основному заболеванию. Если этиология
нарушения функции почек неизвестна, то
основным диагнозом может выставляться
«Хроническая болезнь почек», которая
кодируется рубрикой N18 (где N18.1 -
Хроническая болезнь почек, стадия 1; N18.2 -
Хроническая болезнь почек, стадия 2 и т.д.)

Примеры формулировок клинического диагноза ХБП

Аномалия развития почек: частичное удвоение
лоханки правой почки. ХБП С1А0. (N03.9)
Сахарный диабет тип 2, средней тяжести,
субкомпенсация. Диабетическая нефропатия.
ХБП С2А2. (E11.2)
Артериальная гипертензия III стадии, 2 степени
по АД, риск 4. ХБП С3аА3 (I 13)
Ig A-нефропатия. Изолированный мочевой
синдром. ХБП С1А3 (N 02)
Мембранопролиферативный гломерулонефрит.
ХБП 5Д (пост. гемодиализ с 12.05.2010) (N 00.2)
Аллотрансплантация почки от родственного
донора от 18.04.2010. ХБП С3аА3Т (N 18.0)

Продолжение

Если признаков повреждения почек нет, а
СКФ находится в диапазоне 60-89 мл/мин стадия ХБП не устанавливается. Данное
состояние оценивается как снижение СКФ,
что обязательно отражается в диагнозе.
Например: Артериальная гипертензия, 2ст,
2 ст.по АД, риск 4. Снижение СКФ
(64 мл/мин, 12.07.09). (I13)
У пожилых лиц (60 лет и старше) показатели
СКФ в пределах 60–89 мл/мин без
инициирующих факторов риска ХБП
расцениваются как возрастная норма.

Диагностические мероприятия при ХБП (K/DOQI, 2006)

СТАДИЯ
ИССЛЕДОВАНИЕ
ЧАСТОТА
1
Измерение АД, осмотр глазного дна,
СКФ и креатинин, липидограмма,
глюкоза, общий анализ крови
(гемоглобин), общий анализ мочи,
суточная микроальбуминурия
Ежегодно
2-3
Плюс дополнительно: калий,
натрий, кальций, фосфор,
Раз в 6 мес, при
стабильном течении
(снижение СКФ менее
2 мл/мин за 6 мес.) –
мочевая кислота
ежегодно
4-5
Плюс дополнительно:
паратгормон, бикарбонат
Раз в квартал, при
стабильном течении–
раз в полгода

Если СКФ < 30 мл/мин/1,73 м2 или быстро
снижается (более 15% за 3 месяца), или
отношение Ал/Кр > 250 мг/г у мужчин или
> 355 мг/г у женщин, или есть
неконтролируемая АГ, анемия (Нв менее
110 г/л) пациента следует направить к
нефрологу.

Показания для начала диализной терапии (DOQI):

Клубочковая фильтрация снизилась до
10,5 мл/мин/1,73м2
Почечный клиренс мочевины снизился
до 7 мл/мин/1,73м2
Почечный клиренс креатинина от 9 до
14 мл/мин/1,73м2

Скрининг пациентов для выявления нарушения функции почек:

Подозрение на ХБП должно возникать при наличии:
низкого удельного веса мочи, полиурии и никтурии,
артериальной гипертонии, анемии неясного происхождения
Маркеры почечного повреждения в течение 3-х и более мес?
рСКФ?
<60 мл/мин/1,73м2
>60 мл/мин/1,73м2
ХБП нет
ХБП есть
Определить стадию ХБП в
зависимости от степени
снижения СКФ и ее индексацию
Дальнейшее наблюдение,
анализ факторов риска,
первичная профилактика

Лечебные мероприятия

Стадия I. Диагностика и лечение основного
заболевания для замедления
прогрессирования и снижения риска
развития ССО
Стадия II. Те же мероприятия. Оценка скорости
прогрессирования
Стадия III. Те же мероприятия. Выявление и
лечение осложнений. Малобелковая диета
Стадия IV. Те же мероприятия. Подготовка к
почечной заместительной терапии
Стадия V. Заместительная почечная терапия

НЕФРОПРОТЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ

ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ
БЕССОЛЕВАЯ ДИЕТА
БОРЬБА С ОЖИРЕНИЕМ
УСТРАНЕНИЕ ГИПЕРУРИКЕМИИ
КОМПЕНСАЦИЯ НАРУШЕНИЙ УГЛЕВОДНОГО
ОБМЕНА
УСТРАНЕНИЕ НЕОБОСНОВАННОГО НАЗНАЧЕНИЯ
ЛЕКАРСТВ
НОРМАЛИЗАЦИЯ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА

Оптимальный режим –
комбинированная антигипертензивная терапия,
доказавшая свой нефро- и кардиопротективный
потенциалы

НАРУШЕНИЯ ФОСФОРНО-КАЛЬЦИЕВОГО ОБМЕНА

Активные формы витамина D3
Фосфатбиндеры

АНЕМИЯ

Целевой уровень гемоглобина – 110 г/л
ЭСА – 80-120 ЕД/кг в неделю при п/к
введении
Препараты железа

Маркеры нефропротективного действия
препарата в клинических исследованиях
Снижение альбуминурии
Снижение протеинурии
Стабилизация СКФ
Увеличение додиализного периода

Молекулярные
нарушения
Клеточные
нарушения
Появление
биомаркеров
Клинические
проявления

Нефропротективные свойства ИАПФ
Доказательная база
Недиабетическая нефропатия:
PREVENT IT, REIN, WANNTT,
PREMIER
Диабетическая нефропатия:
AASK, ABCD, AIPRI, DIRECT,
ESPIRAL, EUCLID, HOPE, IDNT,
IRMA2, NEPHROS, PUTS,ADVANCE,
RENAAL

Снижение общей смертности продемонстрировано только в 3
исследованиях
Исследование
Общая смертность ОР
P
1.03 (0.83-1.29)
0.88
Ирбесартан
1.04 (0.77-1.40)
0.57
1
RENAAL
2
IDNT
3
ALLHAT
Лизиноприл
1.00 (0.94-1.08)
0.90
4
LIFE
0.88 (0.77-1.01)
0.07
5
INVEST
Лозартан
Трандолаприл/Верапамил
0.98 (0.89-1. 08)
0.72
6
ANBP-2
0.92 (0.76-1.12)
0.27
7
SCOPE
Эналаприл
Вальсартан
0.96 (0.81-1.14)
NS
8
VALUE
Вальсартан
1.03 (0.94-1.13)
0.45
9
JMIC-B
0.74 (0.35-1.58)
0.40
10
ASCOT-BPLA
0.90 (0.81-0.99)
0.03
11
MOSES
ПРЕСТАНС
Эпросартан
1.08 (0.74-1.57)
0.72
12
JIKEI HEART
Вальсартан
1.04 (0.61-1.76)
0.75
13
ADVANCE
0.86 (0.75-0.98)
0.03
14
HYVET
0.79 (0.65-0.95)
0.02
15
ONTARGET
Телмисартан
1.02 (0.93-1.11)
NS
16
PRoFESS
Телмисартан
1.02 (0.92-1.13)
0.55
17
ACCOMPLISH Амлодипин
0.90 (0.75-1.07)
0.08
18
TRANSCEND
1.05 (0.91-1.22)
0.49
19
KYOTO HEART Валсартан
0.68 (0.40-1.17)
0.33
20
HIJ-CREATE
1.17 (0.83-1.66)
0.36
21
NAVIGATOR
0.90 (0.77-1.05)
NS
Лозартан
Нолипрел
Телмисартан
Активное лечение лучше
Контроль лучше
JJ Mourad, M.Bertrand. Amstract ESC. Европейское общество по лечению АГ 2010г.

Нолипрел
Современная
терапия + плацебо
Снижение
относительного
риска
Общая смертность
14%
р=0,025
Смерть от ССЗ
18%
р=0,027
Любые коронарные
события
14%
р=0,02
Любые почечные
события
21%
р<0,0001
Отношение рисков
*73% пациентов в контрольной группе получали ингибитор АПФ или БРА
ADVANCE Collaborative Group. Lancet. 2007;370:829-840.

ADVANCE: новые данные

Независимо от стадии!
De Galan BE, et al. J Am Soc Nephrol. 2009;20:883-892.

Почему комбинация ингибитора АПФ и тиазидоподобного диуретика обеспечивает оптимальный нефропротективный эффект?

В комбинации иАПФ периндоприла и диуретика
индапамида контролируются как объемный, так
и сосудистый компоненты повышения АД
Минимизируется возможность активации РААС
Блокируются эффекты ангиотензина II для
фактора роста в артериальной стенке
Комбинация периндоприла и индапамида
синергично улучшает показатели
микроциркуляции, улучшая перфузию почки

Показания к назначению комбинации иАПФ + индапамид:

Основные
Дополнительные
ХСН
Систолическая дисфункция
ЛЖ
Диабетическая и не
диабетическая нефропатия
Высокий риск остеопороза
МАУ
Резистентная АГ
Метаболический синдром
Вторичная профилактика
инсульта
Пожилые
ИСАГ
Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Рекомендации РМОАГ/ВНОК.
Системные гипертензии. 2010;№3:5-27.
Ж.Д.Кобалава «Практикум по доказательной кардиологии» 2012г.

2006 год: второе рождение препарата!
мм.рт.ст.
мм.рт.ст.
2,5 мг П
+
0,625 мг И
5 мг П
+
1,25 мг И
10 мг П
+
2,5 мг И

8 из 10 пациентов – достигли целевого АД при переводе на Нолипрел А Би-форте

Национальный координатор
Профессор Карпов Юрий Александрович

Эффективное лечение неконтролируемой АГ
АД 140-159
стартовая
терапия*
АД ≥ 160 или
неэффективная
монотерапия *
мм.рт.ст.
мм.рт.ст.
АД ≥ 170 или
неэффективная
комбинированная
терапия
1 таблетка в день – 1 упаковка в месяц
B.N.Mankovsky, D.D.Ivanov, National Academy of Postgraduate Medical Education, Kiev, Ukraine. Liki Ukraine №8 (144)/2010

Периндоприл
Апоптоз
эндотелия
Сосудистая
жёсткость
Структура и функция
эндотелия
Плотность коронарных
капилляров
1.Cangiano E, Ferrari R. Am J CV Drugs. 2011. 2. Avolio 2011. 3. Yazawa H, et al. J Cardiac Fail. 2011;1-10.
4. Ferrari R. Expert Rev. Cardiovasc. Ther. 3(1), 15–29 (2005) 5. Izzo J, Matthew EW. J Clin Hypertens. (Greenwich) 2011; 13:667-675.

Современные маркеры ренальной патологии
Специфические белки в моче
для дифференциальной
диагностики протеинурии
Микроальбумин
Трансферрин
Иммуноглобулин G
α1-Микроглобулин
β2-Микроглобулин
Каппа легкие цепи IgG
Лямбда легкие цепи IgG
α2-Макроглобулин
Ранние маркеры ХБП
Микроальбумин
Цистатин С предиктор
осложнений ренальной
патологии, идеальный
педиатрический маркер СКФ,
маркер ренальных нарушений
при беременности, маркер
преэклампсии, ССЗ
Ранние маркеры ОПН
NGAL в сыворотке, плазме и
моче «ренальный тропонин»
KIM-1, NHE-3, БСЖК L-типа

Слайд 2

Визначення ХХН

1.1.1: ХХН визначається як порушенняструктуриабофункціїнирок, щотриваютьпротягомпонад 3 місяці та негативно впливають на здоров"я.

Слайд 3

Визначення стадій ХХН

1.2.1: Ми рекомендуємо, щоб ХХН класифікувалась на основі причини, категорій ШКФ і категорій альбумінурії (КША) (1B) 1.2.2: Визначайте причину ХХН на підставі наявності або відсутності системного захворювання і присутності його ознак в нирках із існуючими або передбачуваними патологоанатомічними характеристиками. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.

Слайд 4

Детерминанты уровня эндогенных маркеров в плазме

Уровень в плазме эндогенных маркеров определяется их образованием (G) клетками и поступлением с пищей, экстраренальной элиминацией (E) через кишечник и печень и почечной элиминацией (UV). Почечная экскреция – сумма фильтрационной нагрузки(GFR X P), тубулярной секреции(TS), и реабсорбции(TR). StevensLA, LeveyAS. J Am SocNephrol 20: 2305-2313, 2009

Слайд 5

Некоторые состояния, влияющие на корректность расчета СКФ

Острое поражение почек Расовые особенности Экстремальная мышечная масса Экстремальные размеры тела Диета (большое количество белка, креатинин) Заболевания с потерей мышечной массы Потребление мяса Занижение индуцированное препаратами (триметоприм, циметидин, фенофибрат) Диализ Занижение вследствие ингибированиякишечной креатининкиназы антибиотиками Завышение вследствие потери большого объема жидкости

Слайд 6

Формула GFR-EPI, 2009

СКФ = 141 X мин (Скр/κ,1)α X макс (Скр/κ,1)-1.209 X 0.993возраст X 1.018 [для женщин] X 1.159 [для афроамериканцев] Где Скруровень креатинина сыворотки крови (мг/дЛ), κ соответствует 0.7 для женщин и 0.9 для мужчин, α соответствует –0.329 для женщин и –0.411 для мужчин, минсоответствует минимальному Скр/κ или 1, и макссоответствует максимальному Скр/κ или 1. Levey AS, Stevens LA, Schmid CH, Zhang YL, Castro AF 3rd, Feldman HI, Kusek JW, Eggers P, Van Lente F, Greene T, Coresh J; CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration). A New Equation to Estimate Glomerular Filtration Rate. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009)

Слайд 7

Альбуминурия. Терминология

Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.

Слайд 8

Формулировкадиагноза

Рекомендуется классифицировать хронические болезни почек на основании категории СGA: причины (т.е. в данном случае у больных с сахарным диабетом может быть Диабетическая болезнь почек), категории СКФ и категории альбуминурии Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4; 158(11):825-30

Слайд 9

1.3: ВИЗНАЧЕННЯ ПРОГНОЗУ ХХН

зелений: низькийризик (якщонемаєнііншихмаркерівзахворюваннянирок, ні ХХН); жовтий: помірнопідвищенийризик; помаранчевий: високийризик; червоний- дужевисокийризик. Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.

Слайд 10

Влияние СКФ и альбуминурии на общую и СС смертность

1 024 977 участников(128 505 с диабетом) из30 популяционных и когортных исследований с высоким риском сердечно-сосудистых событий13 когортных исследований с хроническими болезнями почек the Chronic Kidney Disease Prognosis ConsortiumLancet. Nov 10, 2012; 380(9854): 1662–1673.

Слайд 11

Влияние СКФ и альбуминурии на прогрессирование ДБП

1 024 977 участников (128 505 с диабетом) из 30 популяционных и когортных исследований с высоким риском сердечно-сосудистых событий 13 когортных исследований с хроническими болезнями почек the Chronic Kidney Disease Prognosis ConsortiumLancet. Nov 10, 2012; 380(9854): 1662–1673.

Слайд 12

Ведение больных с ДБП

American Diabetes Association (ADA); Standards of Medical Care inDiabetesDiabetes Care Volume 39, Supplement 1, January 2016

Слайд 13

Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.

Слайд 14

Диабетическая нефропатия (диабетическая болезнь почек)

Диабетическая нефропатия (ДН) -представляет собой специфическое поражение почек при сахарном диабете (СД), которое характеризуется постепенным склерозированием почечной ткани (преимущественно клубочков и интерстиция) и приводит к прогрессирующей потери всех функций почек.

Слайд 15

Диабетическая болезнь почек

Развивается у 40-45% больных с сахарным диабетом В среднем через 10-15 лет адекватной терапии Среди всех больных с сахарным диабетом 2 типа 25-30% имеют диабетическую болезнь почек с СКФ

Слайд 16

Скрининг на наличие диабетической болезни почек

KDOQI Diabetes Guideline: 2012 Update

Слайд 17

Частота обследования больных с ДБП

Evaluation and management of chronic kidney disease: synopsis of the kidney disease: improving global outcomes 2012 clinical practice guideline. Ann Intern Med. 2013 Jun 4;158(11):825-30.

Слайд 18

Тактика ведения пациентов с ХБП

Больных с СКФ менее, чем 30 мл/мин на 1.73 м2, должен лечить нефролог. Рано начатое лечение также может замедлить прогрессирование снижения функции почек. Необходимо проводить специфическое лечение заболевания, являющегося причиной ХБП. Терапия собственно ХБП носит синдромный характер и неспецифична в отношении причины заболевания.

Слайд 19

Клинические синдромы при ХБП

гипертензия, дислипидемия, анемия, нарушения питания нарушения фосфорно-кальциевого обмена, нейропатия.

Слайд 21

«…предыдущие рекомендации делали акцент на эскалацию терапии для достижения специфических целевых уровней холестерина ЛПНП путем увеличения доз статинов или применения комбинаций препаратов. Недоказанная гипотеза, ассоциируемая с этими рекомендациями, говорит что более интенсивная терапия снизит кардиоваскулярный риск без увеличения количества побочных эффектов… KDOQI Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of theKidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 ClinicalPractice Guideline//Annals of Internal Medicine

Слайд 22

Дополнительной слабостью этого подхода является то, что больные с ХБП с низким уровнем холестерина ЛПНП и очень высоким кардиоваскулярным риском получают недостаточную терапию. Учитывая отсутствие доказательной базы у больных как с ХБП, так и без ХБП, значительную вариабельность у больных холестерина ЛПНПи риск медикаментозной токсичности (включая прямое влияние на мышцы и печень и непрямые влияния вследствие взаимодействий препаратов, KDOQI Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of theKidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 ClinicalPractice Guideline//Annals of Internal Medicine

Слайд 23

«…данный подход более не рекомендован для больных с ХБП и решение назначать статины основывается на 10-летнем риске СС событий…» KDOQI Lipid Management in Chronic Kidney Disease: Synopsis of theKidney Disease: Improving Global Outcomes 2013 ClinicalPractice Guideline//Annals of Internal Medicine

Слайд 24

Диагностика анемии

Диагностируется анемия у взрослых и детей >15 летс ХБПпри концентрацииHb

Слайд 25

Применение препаратов железа

При назначении терапии препаратами железа следует соблюдать баланс между пользой от избегания необходимости переливания крови, применения эритропоэтинов и симптомов, связанных с анемией и риском нежелательных индивидуальных реакций (т.к., анафилактические и другие реакции и неизвестной длительной эффективностью Для взрослых больных ХБП с анемией, не получающих терапию эритропоэтинами рекомендуется пробовать начать терапию в/в препаратами железа

Слайд 26

Применение эритропоэтинов

Исключить все коррегируемые причины анемии, включая дефицит железа прежде чем начать терапию эритропоэтинами При назначении терапии эритропоэтинамиследует соблюдать баланс между пользой от избегания необходимости переливания крови, и симптомов, связанных с анемией и риском нежелательных индивидуальных реакций (т.к., инсульт, потерю сосудистого доступа, гипертензия) Рекомендуется применять эритропоэтины с большой осторожностью, особенно онкологическим больным и больным перенесшим инсульт

Слайд 27

эритропоэтинБета внутривенно или подкожно (по 20 МЕ/кг 3 раза в неделю или по 60 МЕ/кг 1 раз в неделю) активатор рецепторов эритропоэтина (120 – 360 мкг 1 раз в месяц, 60 – 180 мкг 2 раз в месяц)

Слайд 28

Переливание эритроцитарной массы

При терапии рекомендуется по возможности избегать переливания эритроцитарной массы, особенно больным которым планируется трансплантация почки Возможно переливание больным при неэффективности терапии эритропоэтинами, или когда терапия эритропоэтинами противопоказана Решение должно базироваться не на уровне гемоглобина, а на тяжести симптомов анемии

Слайд 29

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена.

Нарушения фосфорно-кальциевого обмена начинаются при снижении СКФ менее 60 мл/мин/1,73м2, причем степень выраженности зависит от стадии ХБП. Уровень кальция, фосфора и интактного паратиреоидного гормона необходимо определять у больных с ХБП III ст. каждые 12 месяцев, у больных IV ст. ХБП каждые 3 месяца и у больных V стадией уровень интактного паратиреоидного гормона необходимо определять каждые 3 месяца, а уровень кальция и фосфора каждый месяц.

Слайд 30

Коррекция фосфорно-кальциевого обмена

Препараты кальция Активные метаболиты витаминов D2 и D3 (Альфа D3) Фосфорные биндеры (Renagel, карбонат лантана)

Слайд 31

Паратиреоидектомия

Паратиреоидектомия может быть рекомендована при уровне иПТГ более 800 мг/мл и параллельной неконтролируемой медикаментозными препаратами гиперкальциемии и гиперфосфатемии. Принятию решения о паратиреоидектомии должен предшествовать как минимум 3 месячный курс терапии препаратами витамина Д, при его неэффективности.

Слайд 32

Заместительная терапия

Проводится больным с ХБП V стадии Программный гемодиализ Перитонеальный диализ Трансплантация почек

Посмотреть все слайды

---